“高价值创新药在上市初期可先申报商保创新药目录，为后续进入基本医保预留空间。”国家医保局医药服务管理司司长黄心宇近日在2026年医保目录调整方案解读活动中介绍。今年，医保、商保“双目录”调整方案首次明确，允许已完成技术审评但尚未正式获批的创新药“预申报”，已纳入2025年度商业健康保险创新药品目录的品种可直接申报基本医保。
中再寿险与镁信健康联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》（以下简称“白皮书”）显示，2025年，我国商业健康险对创新药械的支付规模达152亿元，同比增长23%。
政策推动与增长态势均释放出积极信号，“基本医保保基本、商业保险接高值”的多层次医疗保障体系正在加速形成。
我国已成为全球最活跃的创新药械研发中心之一。2025年，中国新增进入临床阶段的创新药数量占全球47.4%。这意味着全球每两款进入临床研究的新药中，几乎就有一款源自中国。
创新药的研发成果最终要落到患者手中，支付方式是关键一环。白皮书显示，2025年，我国创新药市场销售规模预计达1950亿元。其中，基本医保支出约905亿元，占比46.4%；个人现金支出约893亿元，占比45.8%；商业健康险支出152亿元，占比7.8%。尽管商保占比仍不足一成，但商业健康险对创新药械支付同比增长23%，患者对创新药的真实需求正在通过商保渠道快速释放。
在某些药物上，商保支付已展现出显著的临床可及性。截至2025年三季度，国内首款CAR-T产品奕凯达累计惠及超过1000位患者，其中保险赔付超过50%；治疗胶质母细胞瘤的器械爱普盾，近3年中国区收入中，商保患者购药支出占比约50%。
随着创新药械商保支付规模快速增长，保险行业在保障管理与实际运营层面的短板也日益凸显。
白皮书指出，多数保险产品仍以药品数量为竞争导向，缺乏基于临床价值与药物经济学的科学准入评估，存在“上市即保”的现象。
所谓“上市即保”，是指部分商业医疗险将药监部门批准的新药直接纳入保障范围。这种被动的跟随策略，放弃了基于临床价值和成本效益的主动筛选，虽然短期内能吸引客户，但从长期看，无疑增加了赔付失控的风险。
“希望企业可以站在支付方的立场上换位思考，基本医保聚焦基本保障，商保要遵循产品可持续原则。因此，药品要具备明确的保障合理性才能通过评审。”黄心宇表示，不存在新药必进、1类药必进、罕见病药必进的默认规则，药品准入的唯一标尺是临床价值。
当下，保险公司需要建立一套符合自身逻辑的创新药械准入评价体系。在此之前，首先要厘清商保到底该保什么？
白皮书从保险行业的保障逻辑和统计口径出发，给出了“特殊药械”的定义，即针对恶性肿瘤、罕见病、严重慢性病等重大疾病，临床疗效明确、价格昂贵、基本医保报销不足、供应渠道特殊的处方药品或器械。换句话说，商保要保的不仅是产业端定义的“创新药械”，还包括那些已过了创新阶段，但患者需求高、自费压力大的高值药械。
另外还要考虑到，商保是“以支定收”，根据预估的赔付成本倒推保费。这意味着，商保没有统一的基金总量约束，核心是让保障范围与不同客群的需求和支付能力精准匹配。
基于这一逻辑，白皮书建议，创新药械准入评价体系应以“增量成本效果比”（衡量新药相比现有疗法的性价比）为定量工具，同时结合“药械临床综合价值”（疗效证据、安全性等）和“药械商保综合价值”（客群需求、医保衔接、产业支持等）双重定性评价，才能推动商保产品从“拼药品数量”转向“重临床价值”。
尽管商保在创新药械支付中仍面临挑战，但方向已经明确：告别“拼数量”的粗放增长，转向以临床价值为核心的精细化运营。专家表示，一个科学、可持续的商保准入评价体系，不仅将成为保险业自身发展的“压舱石”，更将成为连接创新成果与患者需求的坚实桥梁，让更多前沿疗法真正落地，惠及大众健康。
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